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【南山述评】新型冠状病毒流行下支气管哮喘患者如何用药和预防感染

2020-02-26 广州呼吸健康研究院 97

自2019年12月起,湖北省武汉市发现了多例病毒性肺炎,2020年1月7日,经实验室检测为一种新型冠状病毒,1月12日,世界卫生组织正式将其命名为“2019新型冠状病毒(2019-nCoV)”。此后在全国各地及其他国家也陆续发现了新型冠状病毒感染肺炎(简称新冠肺炎)。截至2月25日24时,新型冠状病毒感染性肺炎确诊病例45604例,疑似病例2491例,现有重症病例8752例,累计死亡病例2715例,累计治愈病例29745例。疫情仍然非常严峻。


支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症,此种炎症常伴随气道反应性增高,导致反复发作的喘息、气促、胸闷和(或)咳嗽等症状,多在夜间和(或)凌晨发生,此类症状常伴有广泛而多变的气流阻塞,可以自行或通过治疗而逆转。


虽然哮喘最重要的激发因素是吸入变应原,但呼吸道病毒感染与哮喘发作有密切关系,因此如果哮喘合并2019-nCOV感染很有可能导致哮喘失去控制,出现喘息气促加重,加上哮喘患者本身处于免疫过激状态,在此基础上发生新冠肺炎会进一步加重机体的免疫紊乱,继发呼吸衰竭,甚至炎症风暴,患者焦虑应激加重,形成原发病和继发感染的恶性循环,后果严重。


研究发现,哮喘患者最容易感染鼻病毒和流感病毒,与固有免疫中干扰素分泌不足,对病毒应答不足有关,目前2019-nCOV是一种全新的病毒,因此哮喘患者较健康人更应注重防护,那么哮喘患者应该如何自我防护,如何用药和预防感染?



01

呼吸道病毒感染可能会导致哮喘加重



尽管目前未有2019-nCoV感染导致哮喘加重的报道,但已有的研究显示呼吸道病毒性感染是哮喘发作的最常见原因。国外有报道哮喘症状加重通常出现在病毒性感冒后48小时内,且持续至少2周,最常鉴定到的病毒是鼻病毒。


哮喘患者并不是比非哮喘的健康人更容易感染呼吸道病毒,然而,他们在发生呼吸道病毒感染时会出现更严重、持久的下呼吸道症状和气道阻力增加。对于因呼吸道病毒感染诱发喘息的儿童或成人,建议备沙丁胺醇必要时吸入,在出现呼吸道感染症状时尚未发生哮喘前即可就诊治疗。



02

常规的个人防护包括:



1、减少外出。在新冠肺炎疫情下,人群普遍易感,哮喘患者应减少外出受感染的机会,避免前往疫区,避免接触发热或有呼吸道症状的患者,避免去人群密集的、通风不良的场所,减少走亲访友和家庭聚会,外出到公共场所及乘坐公共交通工具时必须佩戴口罩。


2、注意手卫生。新冠肺炎诊疗方案(试行第五版)指出,接触传播也是2019-nCOV的主要传播途径。若手接触了被新型冠状病毒污染的物体,再接触眼、鼻、口腔等粘膜,就有可能会导致感染发生,所以注意手卫生也是重要的一个环节。洗手时应注意使用肥皂、香皂、洗手液等清洁用品,并用流动水冲洗,时间不应少于20秒(可边洗手边念“生日快乐”歌重复2遍)。


3、室内清洁、通风。有报道在确诊患者家中门把手上发现了2019-nCOV核酸,提示须注意家居环境清洁和通风。家中地板、桌椅、电话机、手机、开关、水龙头、门把手等地方应经常进行清洁消毒,紫外线、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。注意室内空气流通,每天开窗通风数次,保持空气新鲜,不要因为寒冷忽视了通风。



03

哮喘患者需要重视疫情期间用药和自我管理



支气管哮喘是一个需要长期持续治疗的慢性气道炎症性疾病,依从性不好是中国哮喘患者控制不良的常见原因,因此坚持ICS治疗是至关重要的一环,患者不能因为担心疫情取药不便而擅自停药或更改剂量,凡是调整方案均要返院复诊或得到专业医生的远程复诊。哮喘控制的评估方法包括症状评分,肺功能测定,气道炎性指标(诱导痰,FeNO)。患者可在家做ACT问卷,而后两者在目前情况下检查有交叉感染风险,不利于疫情防控,故暂缓进行,但峰流速仪价格便宜,便于携带,适合患者在延迟复诊期在家每日客观监测气流受限情况,电子峰流速仪还可以把数据直接传送给主管医生,便于医生监控病情和指导用药。



04

如何区分哮喘症状与新型冠状病毒感染




哮喘的症状主要有反复发作性喘息、胸闷,伴咳嗽咳痰等症状,一般既往已有类似发作,还会伴有鼻塞流涕等过敏性鼻炎等症状。新冠病毒急性起病,一般有发热、乏力、干咳等症状,进而出现呼吸困难,并且有流行病学史,胸片或CT会有渗出表现(轻型影像学可无肺炎表现),两者的症状及病史不同。但在疫区或有新冠肺炎密切接触的哮喘患者如果出现发热伴有胸闷、气促、咳嗽等呼吸道症状需要跟新冠病毒感染鉴别,需要做血常规、胸部CT检查以及新冠病毒病原学检测。




05

疫情期间关于哮喘患者的奥马珠单抗治疗问题



一 疫情期间,若患者无法按时接受奥马珠单抗治疗,应该如何处理?


过敏性哮喘患者是病毒易感人群,做好隔离的同时应尽可能坚持规范治疗。对于无法到医院进行规范奥马珠单抗注射的患者,应根据患者情况判断是否需加用其他哮喘控制药物;同时应提醒患者严密监控自身哮喘控制情况,如果出现症状加重及时就医或向医生咨询;在情况允许时,请提醒患者尽快到医院复诊接受恢复奥马珠单抗治疗。


二 预防新冠肺炎,增强自身免疫力非常重要,奥马珠单抗治疗会降低免疫力吗?


IgE是过敏性哮喘气道炎症的核心,IgE在人体中的病理生理作用包括介导过敏反应,参与抗寄生虫的宿主防御,同时还可减弱机体抗鼻病毒免疫应答。奥马珠单抗作为治疗重度过敏性哮喘的有效药物,主要机制是结合游离IgE,阻断IgE与肥大细胞或嗜碱粒细胞上的高亲和力受体的结合。它主要对机体带来这三方面影响:


①奥马珠单抗对过敏性疾病中免疫反应的影响:降低异常升高的游离IgE,阻断下游炎症反应瀑布,对包括过敏性哮喘在内的多种过敏性疾病有治疗作用;


②奥马珠单抗对抗寄生虫免疫应答的影响:有随机对照研究显示奥马珠单抗治疗不增加寄生虫感染概率,但IgE可能参与一些蠕虫感染的免疫应答。蠕虫感染高风险患者应谨慎用药;


③奥马珠单抗对抗鼻病毒免疫应答的影响:IgE与树突状细胞表面受体结合,影响树突状细胞分泌干扰素α,使用奥马珠单抗治疗可拮抗游离IgE,恢复树突状细胞分泌干扰素的功能,抑制鼻病毒复制;


所以从目前看,过敏性哮喘患者应用奥马珠单抗治疗不会降低患者的免疫力。对临床研究中患者血液样本的分析以及体外研究结果显示,奥马珠单抗可以抑制病毒复制、改善抗病毒应答,降低病毒感染诱发的哮喘急性发作,但此类数据有限,且仅限于针对鼻病毒的应答效果;此外,奥马珠单抗治疗只能改善鼻病毒感染后的抗病毒应答,无法预防鼻病毒感染。加上目前我们对于新型冠状病毒,我们的认识仍十分有限,没有任何数据显示奥马珠单抗对此有效。不建议将奥马珠单抗作为治疗或者预防新型冠状病毒感染的药物使用。


综上所述,在新冠肺炎疫情下,哮喘患者应做好个人防护,重视疫情期间的用药自我管理(包括病情监测、基础用药和奥马珠单抗),如有发热,喘息,咳嗽咳痰等症状加重时无须太过恐慌,草率怀疑自己罹患新冠肺炎,应当及时咨询医生或到医院就诊。



06

新型冠状病毒流行期间有关脱敏治疗相关问题



1、 接受脱敏治疗的哮喘患者在居家隔离的情况下如何用药?


应对哮喘和过敏性鼻炎需提高警惕,特别是有患儿的家庭。在不前往医院的前提下,首先可以通过回避过敏原、药物治疗来控制病情。哮喘治疗药物可分为控制药物和缓解药物两大类。控制药物:通过抗炎作用达到控制哮喘的目的,需要每日用药并长期使用,主要包括吸入性糖皮质激素(ICS)、白三烯调节剂、全身性激素等。缓解药物:按需使用,用于快速解除支气管痉挛、缓解症状,常用的有速效吸入β2-受体激动剂、吸入抗胆碱能药物等。儿童哮喘的发病率一般会比成人高,在用药方面应更加谨慎,兼顾药品长期使用的安全性,选择儿童容易接受的剂型。比如孟鲁司特钠的颗粒剂及咀嚼片。


但要注意,当控制药物、缓解药物均不能很好控制症状、或者症状有加重趋势时,还是应该及时于呼吸专科门诊治疗,但要注意医院人群聚居地方的做好个人防护措施,如戴口罩、注意手卫生等。


2、 脱敏治疗的哮喘患者在疫情期间如何做好自我监测?


① PEF的自我监测:呼气峰流速(PEF)的测定就是一种简易可行的方法,适合于患者在家中进行。所谓呼气峰流速,就是用力呼气时,气流通过气道的最快速率,常常直接反映气道的通气功能情况。正常人体有一定的生物钟规律,人体的某些代谢功能会随时间的变化有一定改变。正常人呼气峰流速一般在清晨最低,下午最高,但昼夜变异较小。


坚持每天定时测定自己的峰流速,绘成图表,可以掌握哮喘发作规律,并根据峰流速的变化调整用药,大大减少发作的次数,也减轻发作程度。


② ACT(哮喘控制测试)评分:哮喘控制测试是哮喘治疗过程中监测和评估哮喘病情的有效工具。每4周(或1月)评估一次。对于调整治疗方案和巩固疗效非常有益。满分25分,分数越高,代表控制的越好。


③ 哮喘日记:通过哮喘日记,患者可以总结和分析发作与治疗的规律,并据此选择和调整药物。日记中可记录如下类容:诱发因素:气温、湿度和空气污染情况;症状:喘息、咳嗽、活动受限、夜间憋醒;用药情况:控制用药、急救用药等。上述情况有利于医师精准掌握患者的控制情况。


3、疫情期间脱敏治疗如何进行?


目前新冠肺炎疫情的防控工作正处于关键时期。根据国家疫情防控有关部署,为防止疫情扩散、保证患者安全,避免在医院内较长时间逗留造成交叉感染。部分接受脱敏治疗的患者,治疗访视时间可能会超窗。目前尚无针对脱敏治疗中断后的调整方案进行的相关研究。我们结合国际指南、药物说明以及本科室的经验,总结如下调整方案:


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对于将要或拟开展脱敏治疗的新患者,目前不建议在新冠状病毒感染大规模流行期间进行脱敏治疗,脱敏治疗可暂缓进行。对于正在接受脱敏治疗的患者,应该听从治疗中心医务人员嘱托的注意事项,做好个人卫生防护,避免交叉感染,防止疫情扩散。



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